通知关于职工医疗生育保险参加淮北市统

根据《社会保险法》和人社部、财政部、国务院国资委《关于进一步做好行业企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发〔〕66号）及省人社厅《关于加快推进企业医疗生育保险移交地方管理工作的通知》（皖人社秘〔〕79号）有关规定，皖北煤电集团公司与淮北市政府签定了医疗生育保险移交协议，7月1日起纳入淮北市统筹管理，同时将企业原定点医药机构纳入淮北市协议管理医药机构，并于6月底前开通医疗结算服务系统。现将有关事项通知如下：

一、医疗保险

1、过渡期限和费率

皖北煤电集团公司医疗保险移交淮北市管理，采取过渡的办法，过渡期18个月（年7月1日——年12月31日）；过渡期内基本医疗保险费率暂按单位7%、个人2%执行，医疗救助每人元/年，过渡期结束后按淮北市统一费率执行。

2、医保个人账户

移交后淮北市社保局负责为皖北煤电集团移交的参保人员建立医疗保险个人帐户，按淮北市医疗保险规定划入个人账户资金。

原企业封闭期间医保个人账户结余资金不转移，医保个人账户结余资金（医保卡）可继续医院门诊检查、就医拿药，到原定点药店刷卡拿药。

3、门诊慢性病

1）慢性病人员年7月1日移交参加淮北市统筹后，费用限额按半年标准确定，按规定的比例结算报销。异地门诊慢性病人员年度在选择的两家定点医疗机构发生限额内的费用都予以报销。

2）年1月起按淮北市城镇职工慢性病的统一规定执行，慢性病人员只能选定一家定点医疗机构，异地慢性病人员需在每年12月25日前，持其核定病种的治疗发票原件（医院公章）、就诊病历、处方、检查化验报告、慢性病就诊手册、社保卡及患者本人的银行卡复印件至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口进行报销。

3）服务慢性病定点人数不足10人的，不作为淮北市门诊慢性病定点医疗机构；零售药店不作为门诊慢性病定点机构。

4）门诊慢性病患者享受待遇期间，连续12个月内没有因其核定病种到其选定的定点医疗机构就诊的，其慢性病待遇享受资格自动取消。如需继续享受慢性病待遇资格，须重新申报鉴定。

5）门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊，并报淮北市医疗保险经办机构备案。慢性病患者变更定点医疗机构，须在每年1月1日—1月20日持社保卡、慢性病就诊手册至淮北市社会保险服务大厅一楼三号窗口提出申请，办理变更手续。

4、跨月发生的住院费用

1）对于跨月（6月30日前入院，7月1日后出院）6月30日前和7月1日后的费用分开结算。

2）医院年6月30日上报费用数据之前发生的住院费用，由原渠道结算；之后发生的费用进入淮北市医保渠道结算。

3）医院跨月住院人员，年7月1日刷淮北市社会保障卡办理入院手续，记录后续费用。出院结算时免除起付线费用，上半年住院的起付线标准和医疗费用连续计算。

4）异地（外转、长期驻外等）医院发生的跨月住院费用，报销时按住院天数和平均费用由淮北市和企业分别承担。

5、干部医疗保健对象

1）离休干部不移交淮北市统一管理，医疗服务及费用仍按原渠道办理。

2）建国前老工人及其他干部保健对象移交并参加淮北市医疗统筹，需住院治疗的按淮北市医疗保险规定办理住院或转院手续及费用结算，淮北市医疗保险未承担费用按集团公司原规定待遇执行。

6、社会保障卡

1）按照《淮北市社会保障卡管理暂行办法》(淮人社〔〕12号)规定，社保卡医疗账户激活，需携带社保卡和有效身份证件到淮北市医保医院（药店）办理。参保人员可就近到任意一家淮北市医保医院（药店）办理，社保卡初始密码为“”，修改为其他6位数字方可使用。激活没有时间限制，可在首次使用时进行激活。

2）有准确参保信息尚未办理社保卡人员，年7月1日后就诊需住院的，凭就诊医院住院通知单、无卡人员身份证原件到淮北市社保服务大厅二楼11号窗口办理临时社保卡进行住院结算；若委托亲属办理还需提供被委托人身份证原件。

3）本地（淮北市）跨月住院的无卡人员，由所就诊医院负责统一办理。

二、生育保险

1、缴费费率

参保企业的生育保险费率按0.8%。职工个人不缴纳生育保险费，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费。

2、参保职工待遇

1）参保女职工：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费含生育的医疗费用、计划生育手术的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用；

2）参保男职工：计划生育手术医疗费及配偶在未就业期间生育医疗费。

3）生育津贴标准：符合计划生育政策的女职工享受５个月生育津贴。符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发半个月生育津贴。

4）男职工配偶未就业期间生育医疗费标准是：参加生育保险男职工的配偶在未就业期间生育医疗费用的最高支付标准为元，在最高支付标准下据实支付。配偶已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，且已从城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金中享受生育医疗待遇或生育补贴不足元的，本着不重复支付的原则，补足差额部分。

3、参保单位应于女职工怀孕三个月内、计划生育手术职工手术前30日内持《淮北市城镇职工生育保险登记表》、《生育服务证》、身份证、结婚证、1寸照片2张等相关材料到生育保险经办机构（淮北市人社局一楼大厅）登记备案，办理《淮北市城镇职工生育保险参保证明书》。

4、女职工生育3个月内，持《出生医学证明》到生育保险经办机构（淮北市人社局一楼大厅）申请生育津贴待遇。

5、移交前后相关问题的处理：

1）移交前入院、移交后生育的

A、补办备案手续。在7月1日之后生育的，可按文件规定享受生育保险待遇，7月1-31日在淮北市所属生育医院生育的，可在出院结算前到淮北市生育保险经办机构补办备案手续，出院之前不补办手续的，社保经办机构不予处理。

B、企业备案移交。企业将已在企业备案，7月1日后生育及将于7月1日后入院的人员备案信息连同相关材料，在7月25日之前报淮北市医工生中心，进行统一备案处理；8月份起由个人自行前去办理备案手续。

2）移交前已生育、移交后产假未结束生育津贴，仍由原单位解决。

3）男职工配偶在未就业期间，6月30日前已经生育，不管7月1日前或7月1日后出院的，市社保经办机构均不支付生育医疗补贴；7月1日后生育的，可按规定向市社会保险经办机构申请生育医疗费补贴。

6、年7月1日参加生育保险后，职工生育相关待遇按淮北市相关规定执行，企业执行的相关规定同期废止；原经办的相关业务及办事流程转与淮北市社保局接轨，各单位可以直接到淮北市医工生中心办理相关业务。

三、其他

1、原集团公司内部医保管理系统继续使用，保留门诊就医检查、拿药和定点药店拿药结算功能。

2、原医保管理系统中门诊慢性病功能、门诊大型检查统筹支付功能、计划生育四项手术等不再使用。

3、参保人员就医需住院的只能使用社保卡，原医疗卡只能在原医院门诊和原定点药店使用。

4、原各医院和定点药店需保留原就医拿药结算功能，并提供相应服务。

5、各单位对退休异地安置人员要逐人通知到位，告知医保移交及相关事项办理流程事宜。

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