一、淮北市城镇基本医疗保险政策问答
一
参医院住院须知：
医院住院治疗时，需将lC医院的医保结算处办理住院手续并出示《证历》，因急诊或抢救不能及时提交IC卡，医院医保结算处申请缓交，缓交时间为24小时（医院医保办同意、缓交时间可推迟到72小时），未交lC卡者按自费处理。住院医疗费用报销范围按照安徽省医保“三个目录”标准执行。
二
转外住院医疗费用报销办理流程：
l、参保人员确医院诊疗水平所限，必须转诊、转院到外地的，可以通过以下两种方式转院。
方式一：到淮北本地最高级别的定点医院（医院、矿工总院、医院、医院、市精神病院（限精神病））确认后，医院医保办出具的《转诊、转院申报审批表》医院住院治疗；
方式二：自行到外地的当地医医院住院治疗，精神类疾病可到当地医保定点二医院。
2、治疗结束后，通过“方式一”转院的，参保人持相医院医保办报销医疗费用。通过“方式二”转院的，参保人持相关材料到市社保服务大厅一楼报销医疗费用。
3、通过“方式二”转院的报销时需提供以下手续：
(1)发票；(2)加盖有效印章的住院费用汇总清单；(3)加盖有有效章的住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院小结）；(4)特殊情况如使用限用药品、血液制品和价值较高的体内植放材料等还须全病历；（5）医保lC卡或社保卡；(6)患者本人银行帐户信息；(7)患者本人身份证；（8）代办人的身份证。
三
住院起付标准是如何规定的？
l、在每个医保结算年度内，在职职工和城镇居民在一级及以下定点医疗机构首次住院起付标准为元；在二级定点医疗机构首次住院起付标准为元；在三级定点医疗机构首次住院起付标准为元。第二次及以后住院起付标准降低元。
2、退休人员在上述标准上降低元。
四
市内各级定点医疗机构住院报销比例是如何规定的？
l、在职职工：医院、二级、医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为90%、85%、80%;基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年报销比例为85%，满三年以上报销比例为90%。
2、退休人员：医院、二级、医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为93%、90%、85%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年报销比例为90%，满二年以上报销比例为95%。
注：参保人员住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销比例不低于35%。低于35%的，由医疗保险基金补齐。
五
我市使用乙类目录药品等个人自付比例是多少？
参保人员使用乙类目录药品个人先行自付比例为10%；基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人先行自付比例为20%；国产医用材料个人先行自付比例为20%，进口医用材料个人先行自付比例为40%：
六
我市急诊个人自付比例是多少？
参保人员因医保政策规定急诊住院在非定点医疗机构，政策范围内的医疗费用，个人先行自付比例为20%；其余部分按我市三级定点医疗机构报销比例结算。
七
现行转诊转院政策是如何规定的？
l、淮北医院、医院、医院（限精神类疾病）、医院、医院医院资格。
2、参保人员转外就医的医疗机构必须是当地医医院，精神类疾病可放宽至当地医保定点的二医院。
3、报销比例：
(1)医院办理转院手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付20%后，再按我市医院的规定撤销。
（2)参保人员未办理转外就医手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用。个人自付25%后，再按我市医院的规定报销。
4、门诊特病转外就医的医疗费用，按照上述住院转外规定审核报销，器官移植抗排异病人的环孢浓度检测外转由门诊特病定点医疗机构办理转诊手续并审核报销。
八
我市无第三者责任意外伤害待遇住院如何规定的？
对无第三者责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员先自付符合医疗保险支付规定的30%后，医院报销比例报销，单次以外伤害封顶3万元，不实行兜底报销（对≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害住院，仍按正常疾病报销。）
二、淮北市城镇基本医疗保险
异地居住、长期驻外就诊办理流程
01
哪些人可以申请异地就诊：
1、退休人员：户口迁居外地并长期居住外地；到外地子女处居住一年以上的．
2、在职职工因工作需要长期驻外地的；
3、城镇居民在外地长期居住、工作的。
02
参保人员申请异地居住、长期驻外就医时须提供如下材料：
1、退休人员提供如下材料：
(1)户口迁居外地的，提供户口本复印件及身份证复印件；
(2)随子女长期居住外地一年以上的，提供居住地派出所证明或居住证、暂住证及身份证复印件；
上述两类人员需填报《淮北市社会医疗保险异地居住人员待遇审批表》、
2、在职、长期驻外人员需由参保单位申请并填报《淮北市社会医疗保险异地居住人员待遇审批表》，加盖参保单位和驻外机构公章。
三、淮北市城镇职工慢性病政策问答
01
城镇职工慢性病病种以及年度使用统筹基金限额
注：每增加一种慢性病种增补元，最高不超过4元，患恶性肿瘤、血液透析、器官移植后排异患者每增加一种慢性病病种增补元，最高不超过0元。
02
普通慢性病申报程序：
医保证历本、两张1寸照片、身份证复印件、住院病历复印件加盖病案室公章（医院）、一年以上门诊病历，材料备齐送往淮北市妇幼保键院慢性病办公室。一季度鉴定一次。
03
普通慢性病的就诊及报销比例：
经鉴定确认的慢性病参保人医院就诊，就诊时应出具本人医疗保险证历、医疗保险卡和慢性病就诊手册。医院直接按比例记账结算。用于治疗经批准的慢性病病种的费用，在职人员自付元，退休人员自付元后，进入统筹基金按下列比例报销：在职人员为65%，退休职工为70%。
04
特殊病如何申报及恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术
后、再生障碍性贫血、血友病）报销比例？
患有以上五种疾病患者，持医生拟定治疗方案加盖公章的《门诊特殊病治疗人员登记表》，在工作日期间即日办理特病手续。患恶性肿瘤放化疗治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血使用“环孢素”、血友病使用“人凝血因子”五类疾病在门诊做上述治疗时，统筹比例为：城镇职工医疗保险为93%；城镇居民医疗保险为83%。
05
医院如何变更？
城镇职工每年1月1日—1月20日持医保卡、慢性病就诊手册向慢性病窗口提出申请，办理变更手续；
06
异地安置人员慢性病如何报销？
已经批准的慢性病参保人员，办理异地居住的，职工在每年12月25医院出具的正式发票、就诊病历、处方、检查化验报告、慢性病就诊手册、医保卡及病人本人的银行卡复印件直接到医保中心按规定报销（当年费用当年结算）。
07
精神病的申报：
患有精神病的患者，由淮北市精神病院进行鉴定，医院申请表，由精神病科医生鉴定加盖公章，工作日期间递交至慢性病窗口，即日办理并发放慢性病就诊手册。
四、生育保险政策问答
（一）哪些人应该参加职工生育保险？
我市行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职（雇）工都应该参加职工生育保险。
（二）我市生育保险费率是如何规定的？
用人单位应当按月足额缴纳生育保险费。用人单位缴纳生育保险费的数额为本单位上一年度职工月平均工资总额乘以本单位生育保险费费率之积。国家机关、事业单位的费率接0.4%，企业的费率按0.8%，其他用人单位可选择上述某一种费率。
（三）职工个人是否需要缴纳生育保险费？
职工个人不缴纳生育保险费，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费。
（四）参保职工享受哪些生育保险待遇？
1、参保女职工：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费含生育的医疗费用、计划生育手术的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用；
2、参保男职工：计划生育手术医疗费及配偶在未就业期间生育医疗费。
（五）生育津贴的计算标准？
符合计划生育政策的女职工享受5个月生育津贴。符合医学指征实施剖官产手术的增发半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发半个月生育津贴。
（六）按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位是否享受生育津贴待遇？
按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。
（七）男职工配偶未就业期间生育医疗费标准是多少？
参加生育保险男职工的配偶在未就业期间生育医疗费用的最高支付标准为0元，在最高支付标准下据实支付。配偶已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，且已从城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金中享受生育医疗待遇或生育补贴不足0元的，本着不重复支付的原则，补足差额部分。
（八）如何办理生育备案？
参保单位应于女职工怀孕三个月内，计划生育手术前30日内持《淮北市城镇职工生育保险登记表》、《生育服务证》、身份证、1寸照片2张等相关材料到生育保险经办机构（淮北市人社局一楼大厅）登记备案，办理《淮北市城镇职工生育保险参保证明书》。
（九）如何申领生育津贴？
女职工生育3个月内，持《出生医学证明》到生育保险经办机构（淮北市人社局一楼大厅）申请生育津贴待遇。
淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心宣
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